ESTUDO DE CASO: DIAGNÓSTICOS E PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM

ESTUDO DE CASO: DIAGNÓSTICOS E PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM

ESTE ESTUDO DE CASO É UMA HISTÓRIA REAL PORÉM OS DADOS FORAM MODIFICADOS PARA PRESERVAR A INTEGRIDADE DOS ENVOLVIDOS.

Estudo de caso real: 30/01/2017 – 20h30’

Patricia Leite, 7 anos, 23kg, previamente hígida.

Paciente admitida na sala de emergência do Hospital Geral de São Paulo, proveniente do Hospital Gama Souza, com quadro de Bloqueio Átrio Ventricular Total (BAVT). Trazida de ambulância acompanhada pela equipe médica, enfermagem e pela mãe (Rosilda), intubada, sob ventilação mecânica, mantendo acesso venoso periférico em membro superior esquerdo (AVPMSE) recebendo dobutamina 2.8ug/kg/min em bomba de infusão contínua (BIC).

A mãe refere história de febre há cerca de 2 dias, associada a diarreia e vômito com melhora espontânea. Há cerca de 12 horas evolui de forma gradual com piora do quadro geral, rebaixamento do nível de consciência, palidez cutânea e sudorese fria, quando procurou atendimento hospitalar a paciente já encontrava-se com sinais e sintomas de choque cardiogênico e o eletrocardiograma (ECG) mostrava um traçado de BAVT. Paciente foi intubada no hospital Gama Souza, iniciado drogas vasoativas (DVAS) e encaminhado para esta unidade.

Chega nesta unidade em estado muito grave, mantendo baixo débito cardíaco, extremidades frias com perfusão periférica diminuída, tempo de enchimento capilar de 6 segundos (TEC6s), mantendo frequência cardíaca (FC) de 55bpm, hipotensa, pressão arterial média (PAM) de 39mmHg. Instalado pás de marca-passo trans-cutâneo porém cerca de 20 minutos após a sua chegada no pronto socorro a paciente evolui em parada cardiorrespiratória (PCR) em atividade elétrica sem pulso (AESP) por 8 minutos.

Após o retorno da circulação espontânea (RCE), foi puncionado cateter venoso central em veia femoral direita (CVC VFD), aumentado dobutamina para 3.5ug/kg/min, iniciado adrenalina 0.3ug/kg/min, instalado pressão arterial invasiva em artéria femoral direita (PAI AFD) sem intercorrências e realizado passagem de marca-passo trans-venoso em veia jugular direita (MPTV em VJD) com demanda de 100bpm / limiar 5, passado sonda nasogástrica para drenagem de conteúdo gástrico e descompressão abdominal e sonda vesical de demora (SVD) n°12, coletado urocultura e urina tipo 1. Administrado ceftriaxone e metronidazol devido a gravidade do quadro, realizado Ecoscopia de urgência, evidenciado insuficiência mitral e tricúspide e disfunção sistólica bi-ventricular aguda.

Exame físico: Mal estado geral (MEG), afebril, acianótica, anictérica, descorada +++/4+, pupilas isomióticas foto+. Ausculta cardíaca com RCR 2T, BNF sem sopro. Tórax com expansibilidade bilateral preservada, MV+ sem ruídos adventícios, abdômen semi-globoso, flácido, sem VMG, extremidades frias e mal perfundidas, pulsos finos, pele sem manchas, lesões ou petéquias.

Laboratório: pH 7.21 / PcO2 49.6 / PO2 226 / Sat 100% / Bic 19.2 / BE -8.3 / Lact 75 / Na 147 / K 3.3 / ca+ 1.07 / Hb 11.5 / Ht 33% / Leuco 11.720 / Plaq 168.000 / CKMB 105 / Tropo I >50 / CPK 944 / Ur 62 / Cr 1.47 / TP 1.73.

Paciente transferida para unidade de terapia intensiva (UTI) pediátrica em estado grave.

Ventilação: APV SIMV pico 21 Vcorr 146 RO 0,8 Fr 20 Valvo 150 Peep 6 Sens 3 PS 15 Fio2 100%.

 

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:

 

  • INTOXICAÇÃO EXÓGENA / MIOCARDITE AGUDA.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM  e suas respectivas PRESCRIÇÕES:

 

  • RISCO DE ASPIRAÇÃO (relacionado ao uso da cânula orotraqueal);
  1. Testar pressão do cuff da cânula orotraqueal e fixação antes de realizar a aspiração;
  2. Manter grades elevadas constantemente e decúbito 30°;

 

  • DESOBSTRUÇÃO INEFICAZ DE VIAS AÉREAS (caracterizado pela incapacidade de eliminar secreção espontaneamente);
  1. Realizar aspiração das vias aéreas de 6/6 horas e se necessário;

 

  • RISCO DE INFECÇÃO (relacionado a procedimentos invasivos);
  1. Realizar higiene íntima a cada troca de fralda (se tolerável);
  2. Manter ambiente limpo e seco;
  3. Realizar antissepsia com álcool a 70% na manipulação dos dispositivos dos cateteres;
  4. Realizar curativo oclusivo estéril em inserção do Marca-passo com clorexidine alcoólico e ocluir filme transparente se não houver presença de sangramento;
  5. Realizar curativo oclusivo estéril em inserção do cateter venoso central com clorexidine alcoólico e ocluir filme transparente se não houver presença de sangramento;
  6. Realizar curativo oclusivo estéril em inserção da pressão arterial invasiva com clorexidine alcoólico e ocluir filme transparente se não houver presença de sangramento;
  7. Verificar, anotar e/ou comunicar sinais flogísticos em inserção do marca-passo trans-venoso;
  8. Realizar troca de curativo no dia ___/___/___;

 

  • PROTEÇÃO INEFICAZ (relacionado ao estado de coma da paciente);
  1. Realizar higiene oral com clorexidine aquoso (ou utilizar antisséptico bucal padrão de cada hospital);
  2. Realizar banho no leito protegendo dispositivos venosos e curativos com plástico e fita adesiva (se tolerável e autorizado pela equipe médica);
  3. Realizar troca de fralda sempre que necessário (se tolerável e autorizado pela equipe médica);

 

  • TROCA DE GASES PREJUDICADA (caracterizado pela alteração do ph sanguíneo);
  1. Verificar, anotar e/ou comunicar se saturação de oxigênio <90%.

 

  • RISCO DE GLICEMIA INSTÁVEL (relacionado ao jejum imposto);
  1. Verificar, anotar e/ou comunicar se alterações na glicemia conforme prescrição médica;
  2. Verificar, anotar e/ou comunicar sinais e sintomas de hipoglicemia;

 

  • RISCO DE CHOQUE (cardiogênico relacionado à bradicardia e à hipotensão severa);
  1. Verificar, anotar e/ou comunicar alterações dos sinais vitais: T°, FC, FR, PA, SAT, e parâmetros ventilatórios de 2/2 horas;
  2. Controlar e anotar débito urinário por SVD;
  3. Realizar balanço hídrico ao término de cada plantão;
  4. Anotar quantidade e aspecto do conteúdo drenado por SNG;

 

  • RISCO DE OLHO SECO (relacionado ao regime terapêutico e ao estado de coma onde a paciente deixa de exercer reflexos de piscar voluntariamente);
  1. Realizar higiene ocular com Solução salina 0,9% mantendo sempre a mucosa ocular úmida e os olhos fechados;

 

  • RISCO DE ÚLCERA POR PRESSÃO (relacionado a imobilidade no leito);
  1. Realizar mudança de decúbito 2/2 horas (se tolerável);
  2. Rodiziar sensor de oximetria de pulso;

 

  • RISCO DE SANGRAMENTO (relacionado aos dispositivos intra-venosos e intra-arterial);
  1. Verificar, anotar e/ou comunicar sinais de sangramento;

 

Esta história é real, a paciente encontra-se hoje totalmente recuperada. Mais um exemplo de como utilizar os diagnósticos de enfermagem e baseado neles, prescrever intervenções úteis e direcionadas ao momento em que a paciente se encontra.

Gostaria de agradecer à você leitor que está nos prestigiando com sua atenção, e dizer que estamos à disposição para receber elogios, críticas e sugestões, pois a perfeição só pode ser atingida mediante a correção dos erros.

Compartilhem este post se ele foi útil para você, pois ele poderá ser útil para outras pessoas também! abs

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