Paciente cardiopata com edema agudo de pulmão (EAP)

Paciente cardiopata com edema agudo de pulmão (EAP)

Anamnese:

José da Silva, 84 anos, natural do estado do Maranhão, procedente de São Paulo (Osasco 40 anos), casado, 2 filhas, católico e aposentado. Antecedentes Pessoais: CDI por TVNS com instabilidade, revertido com CVE 200J em 03/2008 (Hospital Geral), última TG 10/08/2014. Miocardiopatia isquêmica com FE: 35%, HAS, DM, DLP, Ex-tabagista (80 anos/maço), IAM com ATC CD 07/2000.



Admissão:

10/04/2016 – 18h30’: Recebo paciente na sala de emergência do pronto socorro, proveniente de sua residência, trazido de cadeira de rodas por familiares com quadro de insuficiência respiratória aguda associado a edema agudo de pulmão. Familiares refere que o mesmo vinha apresentando cansaço aos mínimos esforços associado a dispneia, ortopneia (3 travesseiros), tosse com expectoração clara e inapetência há 1 semana, com piora nos últimos 2 dias, nega febre.

Monitorizo sinais vitais: T°35.6, dispneico FR: 28ipm, taquicárdico FC: 110bpm rítmico, hipertenso PA: 210/130(120)mmHg sintomático, sat.O2 – 88% em ar ambiente, Glicemia capilar 218mg/dl.

Realizo exame físico: Glasgow 15, descorado ++/4+, acianótico, anictérico, hemodinamicamente instável, estase jugular +++/4+ a 45°, tórax simétrico com expansibilidade bilateral preservada, apresenta estertores crepitantes de base à terço médio bilateral, ausculta cardíaca com RCR 2T sem sopro. Paciente anasarcado, abdome ascítico ++++/4+, tenso, indolor a palpação, Rha+ diminuídos, extremidades frias com edema de MMSS ++/2+, edema de MMII ++++/4+ simétricos com saída de exsudato, perfusão adequada TEC<3s, panturrilhas sem sinais de TVP. Apresenta hiperemia em MMII (erisipela?) comunicado Dr. João, não apresenta lesões de pele nem UPP.

Instalo de imediato, após ausculta cardíaca e pulmonar, máscara de CPAP com PEEP de 10mmHg, Punciono AVP em MSE jelco n°16, coleto exames laboratoriais (lab. geral) e inicio drogas vasoativas CPM (nitroglicerina 10ml/h em Bomba de Infusão Contínua + 2mg de morfina EV e 3 ampolas de furosemida em bolus), realizo sondagem vesical de demora com sonda n°16, coleto urina 1 e urocultura.

Solicitado ECG de 12 derivações, paciente apresenta taquicardia sinusal sem alterações no segmento ST, SVE, não apresenta alterações agudas. RX de tórax mostra derrame pleural bilateral até terço médio, área cardíaca aumentada com CDI bem alocado em região de subclávia esquerda.



Diagnóstico médico atual: IC perfil B causa da descompensação (erisipela?) + EAP hipertensivo.

Após aproximadamente 2h paciente apresenta melhora parcial dos sinais vitais: FC: 98bpm, FR: 24ipm, PA 160/98(90)mmHg e sat.O2 – 100%.



DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

Podemos citar vários diagnósticos de enfermagem com base no quadro geral do paciente, mas iremos nos atentar nesse momento apenas aos diagnósticos principais que serão feitas as intervenções necessárias:

  • VOLUME EXCESSIVO DE LÍQUIDO
  • TROCA DE GASES PREJUDICADA
  • PADRÃO RESPIRATÓRIO INEFICAZ
  • INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA
  • RISCO DE PERFUSÃO TISSULAR CARDÍACA DIMINUÍDA
  • RISCO DE INFECÇÃO
  • RISCO DE QUEDA
  • RISCO DE GLICEMIA INSTÁVEL



PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM:

  1. Verificar, anotar e comunicar alterações dos SSVV;
  2. Verificar, anotar e comunicar saturação de O2 < 90%;
  3. Verificar, anotar e comunicar sinais e sintomas de hiper/hipoglicemia;
  4. Manter monitorização contínua dos SSVV;
  5. Verificar, anotar e comunicar se PAS<90mmHg;
  6. Manter repouso absoluto no leito 45° com grades elevadas constantemente;
  7. Realizar banho no leito;
  8. Realizar troca de fixação de cateteres e sondas após o banho;
  9. Realizar curativo em MMII com SF0,9% + gaze estéril e manter os membros enfaixados após o banho;
  10. Realizar restrição hídrica de 800ml/24h e controle de diurese por SVD;
  11. Realizar antissepsia dos conectores dos cateteres vasculares antes de manipulá-los;
  12. Realizar / incentivar mudança de decúbito a cada 3h;
  13. Manter jejum até segunda ordem.



Lista de siglas:

  • CDI: Cardiodesfibrilador Implantável
  • TVNS: Taquicardia Ventricular Não Sustendada
  • CVE: Cardioversão Elétrica
  • TG: Troca de Gerador
  • FE: Fração de Ejeção
  • HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica
  • DM: Diabetes Mellitus
  • DLP: Dislipidemia
  • ATC: Angioplastia
  • CD: Coronária Direita
  • IAM: Infarto Agudo do Miocárdio
  • RCR 2T: Ritmo Cardíaco Regular em 2 Tempos
  • Rha: Ruídos Hidroaéreos
  • MMII: Membros Inferiores
  • MMSS: Membros Superiores
  • TVP: Trombose Venosa Profunda
  • CEPAP: Contiunous Positive Airway Pressure (Pressão Positiva Contínua de Vias Aéreas)
  • PEEP: Pressão Positiva Expiratória Final
  • AVP MSE: Acesso Venoso Periférico em Membro Superior Esquerdo
  • CPM: Conforme Prescrição Médica
  • ECG: Eletrocardiograma
  • SVE: Sobrecarga Ventricular Esquerda

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