Evolução de Enfermagem por etapas

Evolução de Enfermagem por etapas

ESTRUTURA DE UMA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM POR ETAPAS:

Basicamente uma evolução de enfermagem deve obedecer a etapas que dividirão as informações, organizando-as de forma que o leitor identifique com facilidade o que é procurado.

Uma das formas de organização é dividir o texto por etapas e escrever o que for pertinente à cada uma delas.

Lembramos que não há um padrão imposto como regra pelo COREN sobre o modo como deve ser escrita a evolução diária do paciente, sendo assim, deixamos apenas um exemplo como base de formatação.

As etapas ideais que devem conter em uma evolução são:

 

1° Data e horário da prescrição;

2° Procedência do paciente;

3° Diagnóstico médico ou Hipótese diagnóstica;

4° Escalas em geral;

5° Como o paciente encontra-se;

6° Tudo que o paciente mantém;

7° Exame físico direcionado;

8° Tudo que o paciente apresenta;

9° Tudo que o paciente refere;

10° Procedimentos a serem realizados / jejum para… etc.

11° Parâmetros vitais de 24h (apenas os deltas).

 

EXEMPLO DE UMA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM:

 

1° Etapa: Data e horário da evolução:

Ex. 28/02/2016 – 12:30’.

 

2° Etapa: Procedência:

Ex. Paciente proveniente do Pronto Socorro do Hospital das Clínicas.

 

3° Etapa: Diagnóstico médico ou Hipótese diagnóstica:

Ex. 3° DIH por Insuficiência Cardíaca Congestiva + Broncopneumonia.

 

4° Etapa: Escalas em geral (Queda / Classificação de risco / Braden / BORG)

Ex. MORSE: 35, ESI: 2, Braden: 8, BORG: 9.

 

5° Etapa: Encontra-se:

Ex. Paciente consciente e orientado em tempo e espaço, descorado 2+/4+, hidratado, acianótico, anictérico, comunicativo, eupneico, estável hemodinamicamente em uso de drogas vasoativas e cardiotônicas, em antibioticoterapia (Cefepime D2/D12), em repouso absoluto no leito 45° mantendo grades elevadas constantemente.

 

6° Etapa: Mantém:

Ex. Monitorizado, mantém máscara de nebulização 15L/minutos, realizando exercícios de fisioterapia respiratória com BIPAP 3x/dia; CDL em VJD (28/02) sem sinais flogísticos, recebendo dobutamina 15ml/h e nitroglicerina 5ml/h em BIC; AVP em MSE jelco n°20 (28/02) sem sinais flogísticos, recebendo furosemida 2ml/h em BIC; SVD n°16 (28/02) com débito urinário presente, límpido, mantendo controle rigoroso de diurese.

 

7° Etapa: Exame físico direcionado:

Ex. Pupílas isofoto+, tórax simétrico com expansibilidade bilateral preservada, ausculta pulmonar com estertores crepitantes bi-basais, ausculta cardíaca com presença de 3° bulha, RCR sem sopro audível, abdômen ascítico, tenso e indolor a palpação, ruídos hidroaéreos diminuídos em hipocôndrio inferior E, abdômen sem VMG, extremidades quentes com TEC<3s, com edema simétrico bilateral em MMII 2+/4+, pele íntegra sem UPP.

 

8° Etapa: Apresenta:

Ex. Apresenta tosse com expectoração verde espesso, apresenta ortopnéia + estase jugular 2+/4+ em decúbito dorsal <30°.

 

9° Etapa: Refere:

Ex. Paciente refere dor em região dorsal com melhora após administração de dipirona conforme prescrição médica, regular padrão de sono e repouso, regular aceitação alimentar, evacuação ausente há 2 dias, no momento nega dor EVN=0.

 

10° Etapa: Procedimentos:

Ex. Paciente permanece em jejum até segunda ordem para realização de TC de abdômen total / Manter jejum a partir das 00h para realização de EDA pela manhã / Paciente em uso de Holter para ser retirado as 8h / Paciente mantém jejum até segunda ordem para realização de ECOTE as 20h30’.

 

11° Etapa: Parâmetros vitais de 24h:

T° 35.5-36.8

FR: 18-25

FC: 98-123­­­

PAM: 75-84

PAS: 145-163

PAD: 64-70

SAT: 94-100

DX: 195-204-103-298-175-137

BH: (530)

 

Como ficará a evolução corrida no prontuário do paciente:

 

28/02/2016 – 12:30’, Paciente proveniente do Pronto Socorro do Hospital das Clínicas, 3° DIH por Insuficiência Cardíaca Congestiva + Broncopneumonia. MORSE: 35, ESI: 2, Braden: 8, BORG: 9. Paciente consciente e orientado em tempo e espaço, descorado 2+/4+, hidratado, acianótico, anictérico, comunicativo, eupneico, estável hemodinamicamente em uso de drogas vasoativas e cardiotônicas, em antibioticoterapia (Cefepime D2/D12), em repouso absoluto no leito 45° mantendo grades elevadas constantemente.

Monitorizado, mantém máscara de nebulização 15L/minutos, realizando exercícios de fisioterapia respiratória com BIPAP 3x/dia; CDL em VJD (28/02) sem sinais flogísticos, recebendo dobutamina 15ml/h e nitroglicerina 5ml/h em BIC; AVP em MSE jelco n°20 (28/02) sem sinais flogísticos, recebendo furosemida 2ml/h em BIC; SVD n°16 (28/02) com débito urinário presente, límpido, mantendo controle rigoroso de diurese.

Pupílas isofoto+, tórax simétrico com expansibilidade bilateral preservada, ausculta pulmonar com estertores crepitantes bi-basais, ausculta cardíaca com presença de 3° bulha, RCR sem sopro audível, abdômen ascítico, tenso e indolor a palpação, ruídos hidroaéreos diminuídos em hipocôndrio inferior E, abdômen sem VMG, extremidades quentes com TEC<3s, com edema simétrico bilateral em MMII 2+/4+, pele íntegra sem UPP.

Apresenta tosse com expectoração verde espesso, apresenta ortopnéia + estase jugular 2+/4+ em decúbito dorsal <30°

Refere dor em região dorsal com melhora após administração de dipirona conforme prescrição médica, regular padrão de sono e repouso, regular aceitação alimentar, evacuação ausente há 2 dias, no momento nega dor EVN=0.

Paciente mantém jejum até segunda ordem para realização de ECOTE às 20h30’.

Parâmetros vitais de 24h:

T° 35.5-36.8

FR: 18-25

FC: 98-123­­­

PAM: 75-84

PAS: 145-163

PAD: 64-70

SAT: 94-100

DX: 195-204-103-298-175-137

BH: (530).

 

Dúvidas, sugestões, elogios ou críticas, mande-nos mensagem pelo link fale conosco ou deixe um comentário.

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