INSUFICIÊNCIA CARDÍACA – PROTOCOLO

Tratamentos completos

Paciente com IC perfil B:

Paciente do sexo masculino, 58 anos, da entrada na sala de emergência com quadro de intolerância aos esforços habituais, ortopneia e DPN. Refere que vem sofrendo com esses sintomas há uns 6 meses mas que está piorando a cada dia. Ao realizar a inspeção do doente observa-se elevação da pressão venosa jugular, edema de MMII, ausculta pulmonar com estertores em bases bilaterais, extremidades quentes e bem perfundidas.

Sinais vitais: FC: 80bpm, FR: 24ipm, sat.O2 93% em ar ambiente, T° 36.4, PAS: 110 e PAD: 53mmHg.

Questionado se está urinando, paciente refere urinar normalmente, não apresentou febre nos últimos dias, apenas tosse com expectoração clara.

Na sala de emergência: inicia-se o tratamento de acordo com a abordagem ABCDEFGH;

  • Monitor;
  • Oxiegenoterapia com CnO2/2L/min;
  • Acesso venoso periférico;
  • Coleta-se exames laboratoriais como hemograma completo, troponinas cardíacas e CKMB, eletrólitos séricos com Mg e Ca++, função renal e hepática e TSH;
  • BNP ou pró-BNP – Se há dúvida se a causa é cardíaca ou não.
  • Urina 1;
  • Glicemia capilar;
  • RX de tórax;
  • ECG de 12 derivações.

A: avaliação do perfil da IC – neste caso o paciente apresenta-se quente (bem perfundido) e úmido (pouco congesto), classificação Killip II com sinais de hipertensão venosa pulmonar turgência jugular.

B: Boa oxigenação – neste caso foi instalado CnO2-2L/min devido a sat.O2 estar >90%.

C: Circulação e volemia – Neste caso o paciente apresenta-se hipervolêmico, não necessitando de reposição volêmica nem prova de volume.

D: Diuréticos – Neste caso utiliza-se a furosemida 0,5 a 1mg/kg em bolus associado a nitrato ou não, se não houver melhora, associar a um tiazídico (hidroclorotiazida), se ainda não houver melhora, adicionar IECA. Caso o paciente mostre-se refratário ao tratamento, pensar em nitroglicerina 5mcg/kg/min ou Nitroprussiato de Na+ 0,2mcg/kg/min, se necessário associar inotrópicos.

E: ECG de 12 derivações para descartar possíveis arritmias que podem ser a causa da descompensação cardíaca.

F: Frequência cardíaca – Monitoriza-se o paciente para avaliar a necessidade de MPTC ou CVE

G: Garantir a não suspensão das drogas – nesse caso, o paciente encontra-se sem arritmia, normotenso, normocárdico, não necessitando a suspensão dos betabloqueadores orais de uso rotineiro.

H: Heparina – Paciente sem disfunção renal prévia, utilizar enoxaparina, SC, 40mg, 1x/dia.

Reavaliar o paciente a cada 2 horas para quantificar débito urinário e melhora da congestão pulmonar, se necessário administrar mais diuréticos.

 

Paciente com IC perfil L:

Paciente do sexo masculino, 63 anos, trazido ao hospital pela esposa, da entrada na sala de emergência com quadro de sonolência e obnubilação, pulsos radiais filiformes, extremidades de MMSS frias e mal perfundidas, sem edema de MMII, diminuição do débito urinário, ausculta pulmonar limpa MV+ sem RA. Nega tosse, nega febre.

Sinais vitais: FC: 115bpm, FR: 16ipm, sat.O2 89% em ar ambiente, T° 35.7, PAS: 85 e PAD: 42mmHg.

Na sala de emergência: inicia-se o tratamento de acordo com a abordagem ABCDEFGH;

  • Monitor;
  • Oxiegenoterapia com máscara de nebulização 10 a 15L/min;
  • Acesso venoso periférico de grosso calibre;
  • Coleta-se exames laboratoriais como hemograma completo, troponinas cardíacas e CKMB, eletrólitos séricos com Mg e Ca++, função renal e hepática e TSH;
  • BNP ou pró-BNP – não há necessidade da coleta
  • Urina 1;
  • Glicemia capilar;
  • RX de tórax;
  • ECG de 12 derivações.

A: avaliação do perfil da IC – neste caso o paciente apresenta-se frio (mal perfundido) e seco (não congesto), portanto não há classificação de Killip para este paciente.

B: Boa oxigenação – neste caso foi instalado máscara de nebulização a 10L/min devido a sat.O2 estar <90%, mas o paciente consciente e orientado sem necessidade de VMI.

C: Circulação e volemia – Neste caso o paciente apresenta-se hipotenso, hipovolêmico, com sinais clínicos de baixo débito porém sem sinais de congestão. Nesse caso é aconselhado realizar a prova de volume, administrando SF0,9% 250ml e reavaliar o paciente logo em seguida. Se houver melhora do baixo débito, manter volume EV avaliando sinais de congestão pulmonar. Se não houver melhora do baixo débito, PAS<90mmHg, iniciar dobutamina 5 a 10mcg/kg/min ou dopamina 5 a 10mcg/kg/min, se PAS>90mmHg, iniciar milrinona 0,5mcg/kg/min associado a betabloqueador.

D: Diuréticos – Neste caso, como o paciente não está congesto, não necessita de diuréticos.

E: ECG de 12 derivações para descartar possíveis arritmias que podem ser a causa da descompensação cardíaca.

F: Frequência cardíaca – Monitoriza-se o paciente para avaliar a necessidade de MPTC ou CVE

G: Garantir a não suspensão das drogas – nesse caso, o paciente encontra-se sem arritmia, normotenso, normocárdico, não necessitando a suspensão dos betabloqueadores orais de uso rotineiro.

H: Heparina – Paciente sem disfunção renal prévia, utilizar enoxaparina, SC, 40mg, 1x/dia.

 

Paciente com IC perfil C:

Paciente do sexo feminino, 62 anos, da entrada na sala de emergência com quadro de insuficiência respiratória aguda. Trazida por familiares, refere que a paciente portadora de cardiomiopatia isquêmica, HAS, DM, IRC não dialítico, iniciou com dor precordial de início súbito há aproximadamente 12 horas atrás, mas não procurou atendimento hospitalar, tomou 2cp, SL, de issosorbida 5mg e referiu melhora parcial da dor. Refere que há 1 hora iniciou com desconforto respiratório que evoluiu para o quadro do momento. Paciente levada à sala de emergência consciente e orientada, apresentando sintomas de edema agudo de pulmão, ortopneia importante e sudorese intensa, sem estase jugular, ausculta pulmonar apresenta congestão acima do terço médio bilateral sendo classificado como killip III, extremidades de MMSS frias (mal perfundido).

  • Monitor;
  • Suporte ventilatório – Neste caso foi necessário iniciar com VNI (BIPAP/CPAP), como primeira escolha, se o paciente não responder à VNI, será necessário instalar VMI;
  • Acesso venoso periférico de grosso calibre;
  • Coleta-se exames laboratoriais como hemograma completo, troponinas cardíacas e CKMB, eletrólitos séricos com Mg e Ca++, função renal e hepática e TSH;
  • BNP ou pró-BNP – Se há dúvida se a causa é cardíaca ou não.
  • D-dímero para investigação de TEV.
  • Urina 1 – Quando o paciente estiver estável;
  • Glicemia capilar;
  • RX de tórax;
  • ECG de 12 derivações – é o mais importante dos exames neste caso, pois a os sintomas que o paciente apresenta no momento pode ser consequência de um IAM evoluído.

Sinais vitais: FC: 105bpm, FR: 32ipm, sat.O2 86% em ar ambiente e sat.O2 100% com a VNI, T°36.6, PAS: 100 e PAD: 67mmHg.

Na sala de emergência: inicia-se o tratamento de acordo com a abordagem ABCDEFGH;

A: avaliação do perfil da IC – neste caso o paciente apresenta-se frio (mal perfundido) e úmido (muito congesta), classificação Killip III com sinal de baixo débito, mas ainda não choque cardiogênico, pois a PAS está acima de 90mmHg.

B: Boa oxigenação – Neste caso foi necessário iniciar com VNI (BIPAP/CPAP), como primeira escolha, se o paciente não responder à VNI, será necessário instalar VMI C: Circulação e volemia – Neste caso o paciente apresenta-se hipervolêmico, não necessitando de reposição volêmica nem prova de volume.

D: Diuréticos – Neste caso utiliza-se a furosemida 0,5 a 1mg/kg em bolus. Caso o paciente mostre-se refratário ao tratamento, pensar em nitroglicerina 5mcg/kg/min ou Nitroprussiato de Na+ 0,2mcg/kg/min, se necessário associar inotrópicos como a dobutamina associado à um betabloqueador ou a milrinona sem associação de betabloqueador.

E: ECG de 12 derivações – É o exame chave neste caso, pois o edema agudo pode ser consequência de uma isquemia prévia.

F: Frequência cardíaca – Monitoriza-se o paciente para avaliar possíveis arritmias, e a necessidade de MPTC ou CVE.

G: Garantir a não suspensão das drogas – nesse caso, o paciente encontra-se sem arritmia, hipotenso, taquicardico, não necessitando a suspensão dos betabloqueadores orais de uso rotineiro, apenas a redução das dosagens pela metade 50% deve ser feita, pelo risco do efeito rebote, principalmente em pacientes isquêmicos.

H: Heparina – Paciente sem disfunção renal prévia, utilizar heparina de baixo peso molecular 5000UI, SC, 8/8h para prevenção de TEV.

Reavaliar o paciente a cada 2 horas para quantificar débito urinário e melhora da congestão pulmonar, se necessário administrar mais diuréticos.

 

Suporte tardio:

Uma vez feita a compensação, o objetivo agora é prevenir a próxima descompensação.

1° Deve-se realizar a mudança de hábito do paciente, redução do sal para 4g/dia para doentes totalmente compensados e 2g/dia para doentes em processo de compensação associado à restrição hídrica de 1,5L a 2L/dia.

2° Furosemida 40mg 1cp/dia pela manhã é o suficiente. Pode-se associar um tiazídico (hidroclorotiazida) 25mg 1cp/dia para aqueles pacientes que acabaram de ter alta hospitalar, até a próxima consulta, podendo ser suspenso em casos de compensação por longos períodos, já nos casos de difícil compensação total, pode-se associar a furosemida com a espironolactona 25mg 1cp/dia.

3° IECA deve ser prescrito aos pacientes com IC e FE reduzida e função renal normal, reduz o remodelamento cardíaco. A dose deve ser de 25mg 1cp 12/12h. No caso dos pacientes com insuficiência renal, deve-se substituir o IECA pela hidralazina 25mg 12/12h.

4° Betabloqueadores – carvedilol 25mg 1cp 12/12h.

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