ACIDOSE METABÓLICA

ACIDOSE METABÓLICA

RESUMO GERAL
 

 

Os distúrbios do equilíbrio ácido-base podem ser de origem metabólica ou respiratória.
 

 

A acidose metabólica ocorre em uma de quatro circunstâncias:
 

 

  1. Quando há excesso de produção de ácidos fixos,não voláteis, como o ácido lático ou ácidos cetônicos, por exemplo.
  2. Quando há ingestão de substância ácida.
  3. Quando os ácidos fixos não podem ser eliminados devido à insuficiência renal.
  4. Quando há perda excessiva de bases, como na obstrução intestinal alta e nas diarréias intensas, por exemplo.
 

 

A acidose metabólica é acompanhante comum dos quadros de hipotensão arterial severa, choque de todos os tipos e parada cardio-respiratória. Pode ocorrer ainda nas diarréias severas, no diabetes descompensado e na obstrução intestinal alta.
 

 

Os íons hidrogênio liberados pela dissociação do ácido em excesso reduzem o pH; os radicais negativos dos ácidos fixos reagem com o bicarbonato, produzindo sais de sódio e ácido carbônico.

 

 

Na insuficiência de bases, o bicarbonato total está diminuido, com predomínio dos ácidos e aumento dos íons hidrogênio livres.
 

 

A gasometria arterial mostra o pH abaixo de 7,35, caracterizando a acidose. A PaCO2 é normal e o bicarbonato padrão ou standard é baixo, inferior a 22mEq/L. Há também um déficit de bases, maior que -2mEq/L.
O principal tratamento da acidose metabólica consiste na remoção das causas do distúrbio.

 

A administração de bicarbonato de sódio pode controlar a acidose metabólica, enquanto as medidas dirigidas à remoção da causa primária são providenciadas ou tornam-se eficazes.

 

 

 

Nos casos de parada cardio-respiratória podemos administrar 1 a 2 mEq. de bicarbonato de sódio por quilograma de peso a cada 15 ou 30 minutos.
 
 
CONCEITOS GERAIS
 

 

Os quatro grandes distúrbios do equilíbrio ácido-base são de origem respiratória ou metabólica. Os distúrbios de origem metabólica são produzidos pelo acúmulo de ácidos fixos (acidose metabólica) ou de bases (alcalose metabólica) nos líquidos do organismo.
 

 

Ocorre acidose metabólica quando há predomínio da quantidade de ácidos fixos em relação às bases disponíveis para a sua neutralização. Estas circunstâncias podem ser consequência do aumento da produção de ácidos, da ingestão de ácidos fixos ou da perda excessiva de bases pelo organismo.

 

 

 
 

 

CAUSAS DE ACIDOSE METABÓLICA

A acidose metabólica é um distúrbio bastante comum nas unidades de emergência, de pós-operatório e de terapia intensiva. 

 

É um distúrbio sério, capaz de produzir complicações severas ou mesmo levar à morte.
A acidose metabólica, de um modo geral, ocorre em quatro circunstâncias:
  1. Aumento da produção de ácidos não voláteis, que supera a capacidade de neutralização ou de eliminação do organismo;
  2. Ingestão de substâncias ácidas;
  3. Perdas excessivas de bases do organismo;
  4. Dificuldade de eliminação de ácidos fixos.
A acidose metabólica mais frequente nas unidades de terapia intensiva é consequência do aumento da produção de ácidos lático e pirúvico. A causa mais comum do acúmulo de ácido lático é a hipóxia dos tecidos. Em condições de baixa oxigenação, os tecidos são forçados a recorrer ao metabolismo anaeróbico para manter a produção de energia. A via anaeróbica tem como produtos finais os ácidos fixos, principalmente o ácido lático. A reduzida perfusão dos tecidos que ocorre nos quadros de choque ou de baixo débito cardíaco é a causa da hipó
xia tissular.
Nos casos de parada cardio-respiratória em que a recuperação não é muito rápida, sempre ocorre acidose metabólica. Esta, por sua vez, reduz a qualidade da resposta às medidas de recuperação.
A entrada e a combustão da glicose nas células, requer a presença da insulina e do potássio. Quando a insulina falta ou é insuficiente, como no caso do diabetes mellitus, a glicose não é corretamente utilizada; a via metabólica alternativa produz corpos cetônicos como produto final, que tem caráter ácido. A acidose metabólica, produzida pelo acúmulo dos corpos cetônicos corresponde a um tipo especial, conhecida como ceto-acidose diabética.
A ingestão acidental de grande quantidade de aspirina, comum em crianças, produz acidose metabólica por absorção maciça do ácido acetil salicílico.
Quando ocorre redução da função tubular renal ou do número de néfrons funcionantes, há grande limitação na capacidade do organismo eliminar ácidos fixos originários do metabolismo. Isto é o que ocorre na insuficiência renal. A quantidade total de bases do organismo pode ser reduzida em certas condições que se acompanham de perda importante de bases. As diarréias das crianças que levam à desidratação, podem gerar acidose metabólica por perda excessiva de bases; a diarréia da cólera, também se acompanha de distúrbios da mesma natureza.
As acidoses metabólicas mais frequentemente encontradas são produzidas por: choque e hipotensão arterial, diabetes descompensado, cirurgias prolongadas, insuficiência renal, diarréias e obstrução intestinal alta.

 


 

ALTERAÇÕES DA FISIOLOGIA

Os íons hidrogênio liberados pela dissociação do ácido em excesso reduzem o pH. Os radicais dos ácidos fixos em excesso nos líquidos do organismo e no sangue reagem com o bicarbonato do tampão, do que resulta maior produção de sais de sódio (lactato, por exemplo) e ácido carbônico que, sob a forma de CO2 é eliminado pelos pulmões. Como o bicarbonato do sistema tampão é consumido pelo ácido em excesso, a sua quantidade diminui; altera-se a relação normal do sistema tampão e há déficit de bases.
 

 

Quando a causa da acidose é a perda excessiva de bases, o bicarbonato total está diminuído e a relação normal do sistema tampão, igualmente se altera, com predomínio de ácido e aumento dos íons hidrogênio.

 

QUADRO LABORATORIAL

Os resultados da gasometria arterial permitem o diagnóstico da acidose metabólica:
 
  1. O pH está baixo, inferior a 7,35;
  2. A PCO2 está normal;
  3. O bicarbonato real está baixo, inferior a 22mEq/l;
  4. Há déficit das bases disponíveis. O déficit de bases (BD) calculado é sempre superior a -2mEq/l, frequentemente ultrapassando o valor de -5mEq/l.
 

COMPENSAÇÃO DA ACIDOSE METABÓLICA

O mecanismo mais imediato de compensação do aumento exagerado dos ácidos no organismo consiste na sua neutralização pelas bases do sistema tampão.
 

 

O ácido em excesso ao reagir com o bicarbonato forma ácido carbônico que é eliminado pelos pulmões, sob a forma de dióxido de carbono. O pH baixo estimula o centro respiratório que aumenta a frequência respiratória produzindo a taquipnéia compensatória, reduzindo a PaCO2.
 

 

A compensação renal, mais lenta, é pouco importante na fase inicial das acidoses severas e consiste em aumentar a reabsorção de bicarbonato e a eliminação de íons hidrogênio, em troca por sódio e potássio.

 

TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA

O tratamento das acidose metabólicas é variado; consiste fundamentalmente na eliminação das causas de hipóxia que, em geral inclui a reposição hídrica e volêmica, normalização do débito cardíaco e correção da hipotensão arterial.

 

 

 

A administração de bicarbonato de sódio pode corrigir a acidose do sangue e minimizar os seus efeitos ao nível do interstício e do espaço intracelular. A reversão do processo contudo, depende da correção das causas básicas da acidose. 
 
A resposta do sistema circulatório aos agentes vasoativos e inotrópicos depende da manutenção do pH na faixa normal. 
 
Quando há excesso de íons hidrogênio livres, a função das membranas celulares se deteriora, a contratilidade miocárdica fica deprimida e o coração deixa de responder adequadamente ao estímulo dos
inotrópicos, como a dopamina e dobutamina.

 

A dose de bicarbonato de sódio para a correção da acidose metabólica pode ser estimada, à partir do déficit de bases (BD).

 

Considera-se que a acidose consome as bases do líquido intravascular (plasma) e do líquido intersticial, cuja soma corresponde a aproximadamente 30% do pêso corporal.

 

O déficit de bases (BD) representa a quantidade de bases necessárias para elevar o pH até o valor médio de 7,40 para cada litro de líquido do espaço extravascular (30% do peso corporal).

 

 

 

A seguinte fórmula:
 

 

mEq = Pêso (Kg) x 0,3 x BD
 

 

permite o cálculo da quantidade de miliequivalentes de bases a ser reposta, para elevar o pH a 7,40. Os cálculos acima são apenas aproximações; o uso da fórmula admite que há equilíbrio entre o líquido intracelular e o extracelular, o que nem sempre é verdadeiro em todos os instantes. Por estas razões, na prática recomenda-se administrar a metade da dose calculada e repetir o exame após 15 minutos, para nova reavaliação. Esta prática evita a sobrecarga de sódio e a possibilidade de originar alcalose metabólica por administração de bicarbonato de sódio em excesso.

 

 

Se usamos para a correção da acidose metabólica, o bicarbonato de sódio a 8,4% (mais comum no mercado), em que cada 1mL da solução contém 1mEq, a fórmula completa a ser usada passa a ser:
 

 

V (ml)= Pêso (Kg) x 0,3 x BD
 

 

V = representa o volume de bicarbonato de sódio a 8,4% a ser administrado.
 

 

Peso = representa o peso do indivíduo, expresso em Kg.
 

 

0,3 = representa a constante para o líquido extracelular (30% do peso corporal), e
 

 

BD = representa o déficit de bases obtido na gasometria arterial.
 

 

O produto do cálculo inicial é dividido por 2 para administrar apenas a metade da dose.
Nos casos de parada cardio-respiratória, podemos administrar 1 a 2mEq de bicarbonato de sódio a 8,4% por quilo de pêso do paciente, a cada 15 ou 30 minutos ou mais frequentemente, se necessário, até que se consiga realizar a gasometria arterial ou haja a recuperação dos batimentos cardíacos. A acidose inibe a resposta do miocárdio ao estimulo da adrenalina e outras drogas inotrópicas e antiarrítmicas.

 

 

 

A tendência atual é limitar muito ou mesmo abolir o uso de bicarbonato de sódio nesta situação. Há diversos estudos mostrando aspectos negativos do uso de bicarbonato na recuperação da contração miocárdica. O bicarbonato administrado neutraliza o ácido láctico produzido pelo metabolismo anaeróbico e o ácido carbônico resultante se dissocia em CO2 e água. 
 
O CO2 se acumula no sangue e, sendo extremamente difusível, penetra nas células causando acidose respiratória intracelular, o que dificulta muito a recuperação do miocárdio.

 

 

 

Nos casos de insuficiência renal podem ser indicados os métodos de depuração extrarrenal: diálise peritoneal ou hemodiálise.
 
 
 
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Fonte:

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1 Comment

  1. Anônimo
    agosto 15, 11:03 Reply
    Nossa gostei muito!<br />Pela primeira vez consegui entender o assunto.<br />Parabéns pela iniciativa.<br />

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